Tibialis-posterior-Tendinitis

Was ist die Tibialis-posterior-Tendinitis?

Der Musculus tibialis posterior stabilisiert das mediale Längsgewölbe des Fußes und unterstützt die Supination (Einwärtsdrehung) des Rückfußes. Seine Sehne verläuft hinter dem Innenknöchel und setzt unter anderem am Kahnbein (Os naviculare) an. Eine Tendinitis bzw. Tendinopathie beschreibt eine schmerzhafte Überlastung, häufig mit Entzündung der Sehnenscheide in frühen Phasen. Im Verlauf kann es zur Sehnendegeneration und -verlängerung bis hin zum Teil- oder Riss kommen. Diese Entwicklung wird unter dem Begriff Posterior Tibial Tendon Dysfunction (PTTD) stadiengerecht beschrieben.

• Häufig bei Lauf- und Gehbelastungen, längeren Stehzeiten oder nach Trainingssteigerungen
• Schmerz und Schwellung entlang der Sehne hinter/unter dem Innenknöchel
• Schwächeres Fußgewölbe bis hin zu Knick-Senk-Plattfuß bei fortgeschrittenen Stadien

Typische Symptome

• Stechende oder ziehende Schmerzen an der Innenseite des Sprunggelenks, oft mit Schwellung
• Belastungsabhängige Beschwerden beim Gehen, Treppensteigen, Bergaufgehen oder Laufen
• Morgen- oder Anlaufschmerz, Besserung nach dem Warmwerden, später auch Ruheschmerzen möglich
• Abflachung des Fußgewölbes, häufig zunehmende Schuhaußenseiten-Abnutzung
• Schwierigkeit oder Unfähigkeit zum einbeinigen Zehenstand auf der betroffenen Seite
• „Too-many-toes“-Zeichen: Von hinten sind mehr Zehen seitlich sichtbar (Rückfuß steht nach außen)

Ursachen und Risikofaktoren

Meist liegt eine Kombination aus mechanischer Überlastung und individuellen Faktoren vor, die die Sehne anfälliger machen. Häufig sind Fehlbelastungen, ungewohnte Trainingssteigerungen oder unpassendes Schuhwerk Auslöser. Bestimmte Grunderkrankungen können die Gewebequalität beeinflussen.

• Überlastung: starke Trainingssteigerung, lange Geh-/Stehphasen, Arbeiten auf harten Böden
• Fußform: Knick-Senkfuß, Hyperpronation, Beinachsenabweichungen
• Schuhwerk: wenig Halt, abgefedert aber instabil, ausgetretene Schuhe
• Systemische Faktoren: höheres Alter, weibliches Geschlecht, Übergewicht, Diabetes, Rheuma
• Vorangegangene Bänderverletzungen am Sprunggelenk mit Instabilität
• Seltene anatomische Varianten, z. B. akzessorischer Knochen (Os tibiale externum)

Anatomie und Funktion der Tibialis-posterior-Sehne

Der Musculus tibialis posterior entspringt an Tibia, Fibula und Membrana interossea. Seine Sehne verläuft hinter dem Innenknöchel in einer Sehnenscheide und inseriert vor allem am Kahnbein sowie an weiteren Mittelfußknochen. Er ist der wichtigste dynamische Stabilisator des medialen Längsgewölbes und wirkt der übermäßigen Pronation entgegen. Ein biomechanisch anfälliger Bereich befindet sich hinter dem Innenknöchel, wo die Sehne stark umgelenkt wird.

• Funktion: Stütze des Fußgewölbes, Supination des Rückfußes, Plantarflexion im Sprunggelenk
• Synergien: Zusammenspiel mit Wadenmuskulatur, Fußsohlenmuskeln und Bandapparat (Spring-Ligament)
• Folge der Schwäche: Einbruch des Fußgewölbes, Rückfußvalgus, Vorfußabduktion

Stadieneinteilung (PTTD)

Der Verlauf der Tibialis-posterior-Tendinopathie wird in vier Stadien unterteilt. Die Einteilung hilft bei Therapieplanung und Prognose.

1. Stadium I: Entzündung/Überlastung der Sehne (Tenosynovitis), Fußgewölbe noch erhalten, Schmerzen und Schwellung entlang der Sehne.
2. Stadium II: Sehnenlängung und Funktionsverlust mit flexiblem Knick-Senkfuß; einbeiniger Zehenstand schmerzhaft oder nicht möglich.
3. Stadium III: Rigid gewordener Plattfuß mit Arthrosezeichen im Rückfußbereich.
4. Stadium IV: Beteiligung des oberen Sprunggelenks (Valgus-Talus, deltoidale Instabilität).

Diagnostik in der Praxis

Die Diagnose basiert auf Anamnese, klinischer Untersuchung und – je nach Befund – ergänzender Bildgebung. Wichtig sind Gangbildanalyse, Inspektion des Fußgewölbes und Funktionsprüfungen.

• Klinik: Palpationsschmerz entlang der Sehne, Schwellung, Reiben (Krepitation) möglich
• Funktionstests: Einbeiniger Zehenstand, Rückfußstellung, „Too-many-toes“-Zeichen
• Belastungsröntgen: Beurteilung des Längsgewölbes und der Achsen, Arthrosezeichen
• Ultraschall: Dynamische Beurteilung von Sehnenscheide, Verdickungen, Teilrissen
• MRT: Detaillierte Darstellung bei Verdacht auf höhergradige Degeneration oder Risse
• Differenzialdiagnosen: Plantarfasziitis, Peronealsehnen-Tendinopathie, Tarsaltunnelsyndrom, deltoidale Bandverletzungen, navikuläre Stressreaktionen

Konservative Therapie zuerst

Ziel ist die Schmerzlinderung, die Wiederherstellung der Sehnenfunktion und der Schutz des Fußgewölbes. Die Therapie wird individuell am Stadium, der Beschwerdedauer und den Alltagsanforderungen ausgerichtet. In vielen Fällen führt eine konsequente konservative Behandlung zu einer deutlichen Besserung.

• Belastungssteuerung: Reduktion schmerzauslösender Aktivitäten, Tempowechsel, kürzere Distanzen; schmerzadaptiertes Gehen statt Laufen
• Kühlung in akuten Phasen, kurzfristig antientzündliche Maßnahmen nach ärztlicher Rücksprache
• Taping oder funktionelle Bandagen zur temporären Führung des Rückfußes
• Einlagenversorgung: medialer Längsgewölbe-Support, UCBL- oder maßgefertigte Einlagen
• Stabile Schuhe mit Fersenkappe und Torsionsstabilität; ggf. Rocker-Sohlen
• Physiotherapie: Kraftaufbau Tibialis posterior, Waden- und Fußmuskulatur, Mobilität und Koordination
• Gewichtsmanagement und Optimierung der Trainingsplanung (Progression, Regeneration)

Kortison-Injektionen in oder an die Sehne werden wegen eines erhöhten Rupturrisikos im Allgemeinen vermieden. Eine kurzzeitige immobilisierende Orthese kann in akuten, schmerzhaften Phasen sinnvoll sein, wird aber zeitnah in aktive Therapie überführt.

Physiotherapie und Übungen

Ein strukturiertes Übungsprogramm stärkt die Sehne und verbessert die Fußgewölbe-Kontrolle. Übungen sollten schmerzadaptiert, regelmäßig und progressiv erfolgen. Die folgende Auswahl dient als Orientierung und wird in der Physiotherapie individuell dosiert.

1. Isometrische Inversions-Halte: Mit Miniband den Vorderfuß leicht nach innen ziehen, Spannung 30–45 Sekunden halten, 4–6 Wiederholungen.
2. Exzentrisches Inversionstraining: Mit Band langsam gegen Widerstand aus der Inversion in Neutral führen, betont langsame Absenkphase, 3 Sätze à 10–15 Wdh.
3. Wadenkräftigung (Soleus/Gastrocnemius): Fersenheben beid-/einbeinig, Progression über Last/Tempo, 3–4 Sätze.
4. Fußgewölbe-Aktivierung („Short Foot“): Längsgewölbe aktiv anheben, ohne die Zehen zu krallen; 3×10–15 Wiederholungen.
5. Dehnung Wadenmuskulatur: Gerade und gebeugte Knieposition, 3×30–45 Sekunden täglich.
6. Propriozeption: Einbeinstand auf instabilem Untergrund, später mit Kopf- oder Armarbeit kombinieren.

Belastungskriterien: Übungsschmerz bis maximal 3/10 kann toleriert werden, sollte aber innerhalb von 24 Stunden abklingen. Bei Zunahme der Beschwerden Training anpassen.

Einlagen, Schuhe und Orthesen

Die mechanische Entlastung der Tibialis-posterior-Sehne ist zentral. Eine zielgerichtete Einlagen- und Schuhberatung reduziert die Lastspitzen auf die Sehne und unterstützt das Fußgewölbe.

• Einlagen: medialer Keil/Längsgewölbeunterstützung, ggf. Korrektur des Rückfußes; individuelle Anfertigung bei deutlicher Fehlstellung
• Schuhe: stabile Fersenkappe, gute Torsionssteifigkeit, ausreichende Breite im Vorfuß; für längere Wege ggf. Rocker-Sohlen
• Orthese (z. B. AFO/Richie Brace) bei Stadium II zur Rückfußkontrolle; zeitlich begrenzt und kombiniert mit Training
• Tape/Low-Dye-Taping als kurzfristige Hilfe in sportlichen oder arbeitsintensiven Phasen

Regenerative Verfahren – sorgfältig indiziert

Für Tendinopathien werden teils regenerative Ansätze wie PRP (plättchenreiches Plasma) oder fokussierte Stoßwelle diskutiert. Die Evidenz ist heterogen und abhängig vom Stadium, der Gewebequalität und Begleitfaktoren. Wir besprechen diese Optionen nur, wenn konservative Basismaßnahmen über mehrere Monate ausgeschöpft sind und die Belastungsverträglichkeit stagniert.

• PRP: kann bei chronischer Tendinopathie erwogen werden; Nutzen individuell und nicht garantiert
• Stoßwellentherapie: Option zur Schmerzmodulation in ausgewählten Fällen
• Wichtig: realistische Zielsetzung, Kombination mit strukturiertem Training und Mechanik-Korrektur

Wann ist eine Operation sinnvoll?

Operative Verfahren kommen in Betracht, wenn konservative Therapie über ausreichend lange Zeit keine ausreichende Besserung bringt oder fortgeschrittene strukturelle Schäden vorliegen. Die Wahl des Eingriffs richtet sich nach dem Stadium und der individuellen Anatomie.

• Stadium I–II: Sehnenscheidenrevision/Debridement, ggf. Sehnennaht oder -augmentation
• Stadium II mit Fehlstellung: Kombination aus Sehnenersatz (häufig Transfer des Flexor digitorum longus) und knöchernen Korrekturen (z. B. medialisierende Kalkaneusosteotomie), ggf. Spring-Ligament-Rekonstruktion
• Stadium III: Gelenkversteifung im Rückfuß (Arthrodese) bei rigidem Plattfuß und Arthrose
• Stadium IV: zusätzliche Stabilisation des oberen Sprunggelenks bzw. deltoidale Rekonstruktion

Wir beraten neutral zu Chancen und Risiken und planen die Nachbehandlung mit Fokus auf sichere Mobilisation, schrittweisen Belastungsaufbau und langfristige Funktion.

Verlauf und Prognose

Bei frühzeitiger Diagnose und konsequenter konservativer Behandlung bessern sich Beschwerden häufig innerhalb von 6–12 Wochen, die Stabilisierung der Sehne dauert meist 3–6 Monate. Je länger Symptome bestehen und je weiter das Stadium fortgeschritten ist, desto langwieriger ist die Rehabilitation. Persistierende Risikofaktoren (z. B. ungeeignetes Schuhwerk, unbehandelte Fehlstellungen) erhöhen das Rückfallrisiko.

• Frühe Stadien: gute Chancen auf Beschwerdereduktion mit Einlagen, Orthesen und Training
• Fortgeschrittene Stadien: längerer Verlauf, teils strukturelle Maßnahmen nötig
• Regelmäßige Verlaufskontrolle hilft, Über- oder Untertherapie zu vermeiden

Prävention und Alltagstipps

• Belastungssteigerungen im Sport langsam und planvoll, besonders beim Laufen
• Stabiles Schuhwerk rechtzeitig ersetzen; individuelle Einlagen konsequent nutzen
• Regelmäßiges Fuß- und Wadenkrafttraining („Foot Core“)
• Arbeitsplatz prüfen: lange Stehzeiten mit Mikropausen und variabler Belastung unterbrechen
• Gewichtsmanagement und Ausgleichstraining (z. B. Radfahren, Schwimmen) zur Entlastung
• Frühe Warnsignale ernst nehmen und Belastung temporär reduzieren

Erste Hilfe bei akuten Beschwerden

• Aktivitätsanpassung: schmerzauslösende Schritte reduzieren, flaches Gelände wählen
• Kurzzeitig kühlen, Haut schützen; hochlagern bei Schwellung
• Übergangsweise Tape/ Bandage für bessere Führung
• Sanfte isometrische Übungen statt kompletter Ruhigstellung
• Frühzeitig Termin zur Abklärung und Einlagen-/Schuhberatung vereinbaren

Wann sollten Sie ärztlich vorstellig werden?

• Plötzlich einschießender Schmerz mit hörbarem Knacken und deutlichem Funktionsverlust
• Zunehmende Fehlstellung oder rasch abflachendes Fußgewölbe
• Starke, nächtliche Ruheschmerzen oder anhaltende Schwellung
• Rötung, Überwärmung, Fieber oder Wundheilungsstörungen
• Unsicherheit beim Gehen, wiederholtes Umknicken

Ihre Orthopädie in Hamburg-Winterhude

In unserer Praxis in der Dorotheenstraße 48, 22301 Hamburg, klären wir Innenknöchel- und Fußgewölbeschmerzen strukturiert ab. Wir kombinieren klinische Untersuchung mit moderner Bildgebung und erstellen einen individuellen Therapieplan mit Schwerpunkt auf konservativen Maßnahmen. Termine sind unkompliziert über Doctolib oder per E-Mail vereinbar.