Tibialis-posterior-Insuffizienz (PTTD)

Anatomie: Rolle der Tibialis-posterior-Sehne

Der Musculus tibialis posterior liegt tief an der Rückseite des Unterschenkels. Seine Sehne verläuft hinter dem Innenknöchel in einer Sehnenscheide, zieht unter dem Fußlängsgewölbe nach vorn und setzt an mehreren Knochen an (u. a. Kahnbein/Os naviculare, Keilbeine).

• Funktion: Stabilisierung des medialen Längsgewölbes und Unterstützung der Supination im unteren Sprunggelenk
• Synergien: Zusammenspiel mit den Peronealsehnen, der Plantarfaszie und dem Spring Ligament (Lig. calcaneonaviculare plantare)
• Bedeutung im Gang: Exzentrische und konzentrische Kontrolle der Pronations-/Supinationsbewegung beim Abrollen

Wird die Sehne geschwächt oder beschädigt, verliert das Fußgewölbe seinen aktiven Halteapparat – Bänder und Gelenke werden überlastet.

Was ist die Tibialis-posterior-Insuffizienz? Stadien

Unter Tibialis-posterior-Insuffizienz versteht man ein Kontinuum von der Sehnenscheidenentzündung über degenerative Teilrisse bis hin zur strukturellen Insuffizienz mit Fehlstellung des Fußes. Häufig entwickelt sich die Deformität schrittweise.

• Stadium I: Tendinitis/Tenosynovitis ohne strukturellen Riss, Fußform noch regelrecht
• Stadium II: Sehnendegeneration/Teilriss mit flexiblem Knick-Senkfuß und Vorfußabduktion (Too-many-toes-Zeichen)
• Stadium III: Rigid gewordener Knick-Senkfuß, eingeschränkte Korrekturfähigkeit
• Stadium IV: Zusätzliche Beteiligung des oberen Sprunggelenks (Valgus-Neigung, deltoidale Instabilität)

Die Einteilung hilft, Therapieziele und Behandlungsschritte strukturiert festzulegen.

Typische Symptome

• Schmerzen und Schwellung entlang der Sehne hinter/unter dem Innenknöchel
• Belastungsschmerz beim Gehen, Treppensteigen oder längeren Stehen
• Schwierigkeit, sich auf einem Bein auf die Zehenspitze zu stellen (Single-Heel-Rise-Test)
• Progressive Abflachung des Fußgewölbes, Schuhverschleiß an der Innenseite
• Später: Außenknöchel- oder lateraler Fußschmerz durch Einklemmung (Sinus-tarsi-/Peronealsehnen-Beschwerden)
• Gefühl von Instabilität und rascher Ermüdung im Fuß

Ursachen und Risikofaktoren

• Degenerative Veränderungen der Sehne im Erwachsenenalter
• Überlastung durch langes Stehen/Gehen, intensives Bergabgehen oder Sport mit viel Richtungswechsel
• Rheumatoide Arthritis und entzündlich-rheumatische Erkrankungen
• Metabolische Faktoren: Diabetes mellitus, Übergewicht, Hypertonie
• Vorfuß- oder Rückfußfehlstellungen, Bandlaxität
• Vorherige Verletzungen, Sehnenscheidenengpass
• Seltene Medikamenteneinflüsse auf Sehnengewebe; hierzu individuell ärztlich beraten lassen

Diagnostik in der Orthopädie

Zunächst stehen Anamnese und klinische Untersuchung im Vordergrund. Entscheidend ist die Beurteilung von Gangbild, Fußachse und Sehnenfunktion.

• Inspektion: Knick-Senkfuß, Vorfußabduktion, Schuhabrieb
• Funktion: Single-Heel-Rise-Test, Stand auf Zehenspitzen, Jack-Test (Windlass)
• Palpation: Druckschmerz entlang der Sehne, Schwellung der Sehnenscheide
• Achs- und Längenmessungen, Beinlängen- und Wadenmuskelfunktion (Gastrocnemius)
• Bildgebung: Röntgen im Stand (Achsparameter, Talonavikulare Bedeckung), Ultraschall für Sehnengleiten und Defekte, MRT bei unklaren Befunden/Operationsplanung
• Differenzialdiagnosen: Tarsaltunnelsyndrom, Peronealsehnen-Tendinopathie, Plantarfasziitis, Arthrose des unteren Sprunggelenks

Die Bildgebung ergänzt die klinische Einschätzung, ersetzt sie jedoch nicht.

Konservative Therapie: zuerst ausschöpfen

In den meisten Fällen beginnt die Behandlung nicht-operativ. Ziel ist die Entzündungsreduktion, Schmerzlinderung und funktionelle Stabilisierung des Längsgewölbes.

• Belastungssteuerung: temporäre Reduktion von Lauf- und Sprungsport, Gehpausen, Terrainanpassung
• Kühlung, kurzfristig entzündungshemmende Medikamente nach ärztlicher Rücksprache
• Taping/Strapping zur medialen Unterstützung
• Kurzzeitige Ruhigstellung in Walker/Orthese bei akuter Reizung (Stadium I–II)
• Individuelle Einlagen mit medialer Längsgewölbeunterstützung und Fersenführung
• Physiotherapie: Kräftigung Tibialis posterior und Fußmuskulatur, Dehnung Wadenmuskulatur, neuromuskuläres Training
• Schuhberatung: feste Fersenkappe, ausreichend Volumen, ggf. Rocker-Sohle
• Gewichtsmanagement und alltagsnahe Trainingsplanung

Physiotherapie und Übungen

Gezielte Übungen unterstützen die Sehne und das mediale Längsgewölbe. Die Dosierung sollte an Stadium und Beschwerden angepasst werden.

1. Exzentrisches Fersenheben: Langsam anheben, kontrolliert absenken, 3 Sätze à 12–15 Wdh., 3–4x/Woche
2. Tibialis-posterior-Activation mit Theraband: Fuß plantarflektieren und invertieren gegen Widerstand
3. Kurze Fußmuskeln: Towel-Curls, Doming (Gewölbe heben ohne Zehenkrallen)
4. Waden- und Soleus-Dehnung: 2–3x täglich, 30–45 Sekunden halten
5. Propriozeption: Einbeinstand auf instabiler Unterlage, Progression mit Kopf-/Armbewegungen

Schmerz darf als leichter Trainingsreiz auftreten, sollte aber nicht anhaltend zunehmen. Bei Verschlechterung bitte ärztlich oder physiotherapeutisch Rücksprache halten.

Einlagen, Orthesen und Schuhe

Mechanische Unterstützung entlastet die Sehne und kann die Achse führen. Die Auswahl richtet sich nach Stadium, Aktivitätsprofil und Schuhwerk.

• Einlagen: mediale Längsgewölbeunterstützung, Fersenschale, ggf. medialer Keil
• UCBL-ähnliche Einlagen mit hoher Fersenführung für bessere Kontrolle
• Knöchel-Fuß-Orthesen (AFO) bei Stadium II zur Achsführung, abnehmbar für Training
• Schuhe: stabiler Fersenhalt, torsionsfeste Sohle, ggf. Rocker-Bottom zur Abrollerleichterung

Regenerative Verfahren – wo sinnvoll?

Bei persistierender Tendinopathie ohne fortgeschrittene Deformität werden in Einzelfällen regenerative Verfahren diskutiert.

• PRP (plättchenreiches Plasma): kann bei ausgewählten Tendinopathien erwogen werden; Evidenz für die Tibialis-posterior-Sehne ist begrenzt
• Stoßwelle: bei manchen Sehnenbeschwerden hilfreich, für PTTD jedoch heterogene Datenlage
• Hyaluron/Sklerosierung: nicht Standard; Einsatz fallbezogen und nach Aufklärung

Diese Verfahren ersetzen nicht die Basistherapie aus Belastungssteuerung, Einlagen und gezielter Physiotherapie.

Operative Therapie: Indikationen und Verfahren

Eine Operation kommt in Betracht, wenn trotz konsequenter konservativer Behandlung über mehrere Monate relevante Beschwerden oder eine progrediente Fehlstellung bestehen. Das Operationsziel ist Funktionserhalt und Schmerzreduktion – abhängig vom Stadium.

• Stadium I: Tenosynovektomie, Debridement, ggf. Sehnennaht bei fokalen Läsionen
• Stadium II: Rekonstruktion mit FDL-Transfer (Sehnenersatz durch Flexor digitorum longus), medialisierende Calcaneusosteotomie zur Achskorrektur
• Ergänzungen: Spring-Ligament-Rekonstruktion, Cotton-Osteotomie (medialer Keil am Os cuneiforme) bei Vorfußsupinationskomponente, ggf. laterale Spaltenverlängerung
• Wadenmuskellängenplastik (Gastrocnemius-Rezession) bei funktioneller Verkürzung
• Stadium III–IV: Gelenkversteifungen (z. B. subtalare oder talonavikuläre Arthrodese, ggf. Sprunggelenksstabilisierung) zur Schmerzreduktion und Stabilität

Nachbehandlung umfasst in der Regel Ruhigstellung, gesteuerten Belastungsaufbau und Physiotherapie. Das konkrete Protokoll richtet sich nach dem Eingriff und individueller Heilung.

Verlauf und Prognose

Früh erkannt, lässt sich die Symptomatik häufig mit konservativen Maßnahmen kontrollieren. Bei ausgeprägten Fehlstellungen steigt die Wahrscheinlichkeit, dass operative Korrekturen erforderlich werden. Der langfristige Verlauf hängt von Stadium, Begleiterkrankungen, Compliance in Physiotherapie und Hilfsmittelversorgung ab.

Alltag, Sport und Prävention

• Aktivitäten mit hoher Pronationsbelastung dosieren; alternative Ausdauerformen (Rad, Schwimmen) nutzen
• Aufwärmen, progressive Trainingssteigerung und regelmäßige Waden-/Fußdehnung
• Schuhwerk situationsgerecht wählen; Einlagen konsequent tragen
• Gewichtskontrolle unterstützt die Entlastung der Sehnen
• Bei neu verordneten Medikamenten mögliche Sehnenrisiken mit Behandlern besprechen

Warnzeichen: Wann ärztlich abklären?

• Plötzlicher Kollaps des Fußgewölbes oder deutliche Achsverschlechterung
• Starke, anhaltende Schwellung, Rötung oder Ruheschmerz
• Taubheit, Brennen oder nächtliche Schmerzen im Fuß (Hinweis auf Nervenbeteiligung)
• Fieber oder Allgemeinsymptome
• Ausbleibende Besserung trotz konsequenter Basistherapie

Behandlung in Hamburg: individuell und evidenzbasiert

In unserer orthopädischen Praxis in der Dorotheenstraße 48, 22301 Hamburg, planen wir die Behandlung der Tibialis-posterior-Insuffizienz individuell nach Stadium und Alltagsanforderungen. Im Fokus steht eine strukturierte, konservative Versorgung mit klaren Reha-Zielen. Operative Optionen werden nur bei gegebener Indikation und nach ausführlicher Aufklärung erwogen.

Bringen Sie vorhandene Bilder (Röntgen, MRT) und Einlagen/Schuhe zum Termin mit – so können wir die Versorgung zielgerichtet abstimmen.